病案數字化方案

1.       概述

1.1    加強病案管理應對風險

經過近20年的發展，我國醫院信息化已經初具規模，許多管理工作已經脫離手工實現了數字化。病案管理是醫院管理的重要組成部分，病案信息資源的開發和利用已成為為醫院醫療、科研、管理以及為社會各界服務的重要手段。隨著社會信息化程度越來越高，為了讓病案這一寶貴信息庫發揮其最大效用，采用現代化的管理方法來加強病案管理已然勢在必行。

目前，醫院病案管理中還存在不少問題有待解決。紙質病案的保存會占用大量的房間，并且還要配備保存的設備如密集架、空調等，因為病案不直接創造價值，造成了資源的浪費。紙質病案難以長期保存，這可能造成寶貴的醫學資料的損毀。特別是，查閱紙質病案費時、費力，工作的勞動強度大，造成醫學資源難以被充分利用，發揮它的作用。

2001年l2月，最高人民法院公布的《關于民事訴訟證據的若干規定》中明確說明“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”，以及“沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果”。在法學理論上，這兩項規定被稱為“舉證責任倒置”。舉證責任倒置的結果既加重了醫療機構的舉證責任，又加大了醫療機構應對訴訟的風險。傳統的病案管理方式難以適應無風險完整保存病案記錄的要求，以應對舉證責任倒置，防范法律風險。因此，運用現代信息技術來加強病案的保存、管理和利用是許多多年從事病案管理工作的專家的共識。

1.2    病案數字化方案比較

目前，有兩種主流的技術手段來實現紙質病案的數字化，一種是翻拍方式，另一種是掃描方式。翻拍方式是使用數字成像儀直接將裝訂的紙質病案拍攝成彩色和黑白的數字圖像，掃描方式是用高速掃描儀將拆散的病案掃描成黑白數字圖像。高速掃描儀價格在幾萬至十幾萬之間，相比而言數字成像儀要便宜很多。因此，翻拍方式可以使用多臺套設備大規模的加工病案，而掃描方式限于設備價格過高，難以一次性投入多臺設備，加工速度慢。

采用掃描方式來完成病案數字化加工存在以下幾方面的問題：

(1)     掃描儀無法掃描裝訂的病案，掃描前需要將病案拆散，等掃描完后再重新裝訂。由于歷史病案存放時間久，紙張比較脆，用高速掃描儀掃描時紙張容易碎裂，一旦損壞，無法復原。一般，老舊的病案只能用平板掃描儀處理，加工速度非常慢，費時費力。

(2)     病案中的化驗單、檢驗報告都是粘貼在一起的，無法直接掃描，需要投入大量人力物力把這些單子撕下來掃描，造成原始紙質病案損壞，無法還原。通常，這些報告單由不同人員分別處理，容易造成混亂和丟失。

(3)     化驗單、檢驗報告由于紙張規格大小不一，無法用高速掃描儀加工，只能采用平板掃描儀處理，加工速度非常慢，費時費力。

(4)     掃描儀對紙張的平整度要求高，掃描前需要將病案處理平整后才可掃描，這樣工作量也會大大增加。

(5)     由于掃描彩色圖像速度非常慢，在實際大量掃描病案時不會掃描彩色圖像，只會掃描200DPI的黑白圖像。歷史病案中常有字跡較淡的紙張，彩色圖像可以看清，而黑白圖像會一片空白，根本無法達不到應用要求。

(6)      掃描流程復雜，多人配合完成一份病案數字化，容易漏頁。同時，掃描整份病案后，再進行圖像分類和質檢，一旦出現圖像錯誤，要從整份病案中找到原始紙張病案再掃描，無法做到所見即所得，出現錯誤不能及時處理。

使用高速掃描儀處理紙質病案是傳統的病案數字化方式，正式由于掃描方式處理病案數字化無法克服的缺點，上海聯眾從2000年開始采用翻拍方式處理病案數字化，完全克服了掃描儀的缺點，迅速在全國推廣，得到醫院的贊譽。相比較，掃描儀投入大，在相同人員投入的情況下，加工速度慢一倍。掃描方式一般3到4人一組開展工作，而翻拍方式1人就構成1個加工單元，在設備出現故障時，掃描方式受影響大。

翻拍和掃描方式的對比如下：

以8套設備為例，翻拍和掃描方式的具體工作效率對比如下：

相比而言，采用翻拍方式來完成病案數字化加工具有以下幾方面的優勢：

(1)     無需將紙質病案拆散，任何紙張均可翻拍。

(2)     一人一機，整份病案由一人完成，翻拍過程簡潔。翻拍每頁時即時輸入分類，拍完馬上顯示圖像，所見即所得；出現質量問題，馬上重拍，能夠確保每頁病案的加工質量。

(3)     翻拍每頁病案時，提供彩色和黑白兩種圖像，彩色用于閱讀，黑白用于打印。對于字跡較淡的紙張，彩色圖像能真實再現紙質病案的原貌，可用彩色圖像打印輸出。

(4)     由于翻拍過程簡單，圖像質量能夠得到很好的控制，防止發生漏頁，同時速度快，效果好。

(5)     每份病案在翻拍前加貼條形碼，翻拍時數碼成像儀自動識別條形碼，并自動與病案信息匹配，可以有效防止錯拍，整份漏拍，確保加工質量。

(5)

2.       病案數字化技術成熟制作經驗豐富

上海聯眾網絡信息有限公司成立于1999年，是從事醫院信息系統開發的專業公司，是按照現代企業制度組建的股份制公司，是上海市政府認定的“軟件企業”和“高新技術企業”。2007年3月，公司通過了英國勞氏ISO9001：2000國際質量管理體系認證；2010年4月，公司通過了美國奧瑞ISO9001：2008國際質量管理體系認證。

公司從2000年開始從事病案數字化服務以及配套軟件系統的應用，現已在全國為上百家三甲醫院提供專業化的病案數字化制作以及軟件服務。該公司病案數字化技術實力出眾，制作經驗豐富，各項售后服務優秀，獲得用戶單位的好評。病案數字化系統于2004年被評為獲上海市優秀軟件產品，2008年獲上海市科技成果獎，并獲得2011年上海市技術創新基金無償資助。

公司部分主要用戶的名錄如下：

基于條形碼技術的病案數字化流程科學高效

為了醫院能夠快速查找紙質病案，公司運用條形碼技術對紙質病案進行全程跟蹤管理，同時還可以防止病案遺失、漏拍和拍攝錯位。具體的管理流程如下：

-    管理員從病案室領取病案后，為每份病案貼上條形碼。

-    管理員掃描條形碼，將條碼信息與病案首頁信息進行對應。

-    管理員將病案分派給不同翻拍員，并將病案放置在相應的病案流轉箱中。

-    翻拍員領取病案翻拍，軟件自動識別病案上的條形碼，并將自動進行信息比對，如果發現錯誤及時糾正。

-    病案翻拍完畢后，管理員收集病案，打包員先在打包箱上貼上條碼，然后掃描病案上的條碼后裝箱，系統自動記錄每個打包箱中的病案情況。

-    打包人員在堆放打包箱的時候，在系統中記錄每個打包箱堆放的位置。

-    病案管理人員可以根據病案號、病人姓名、出院日期等信息在系統中查找的某份病案放在哪個打包箱中以及堆放在哪里，這樣可以立刻找到此份紙質病案。

通過病案數字化，將紙質病案打包堆放，經測算可騰出35%~50%的庫房空間，滿足醫院發展業務的需求。

3.       嚴密的權限管理體系確保數字化病案安全

聯眾數字化病案應用系統提供了靈活的病案訪問權限，醫院可以根據實際需要進行設置。

-    院內用戶：醫院內部的醫務人員可以按默認的權限使用數字化病案，對無權訪問的權限可以提交電子申請，經審批通過后在授權的時段內可以使用相關病案。（授權的時段的時間單位：永久、年、月、日、小時）

-    外部用戶：醫保、商業保險公司以及公檢法等外部用戶可以按系統臨時授予的權限查看病案。

-    全審批模式：所有用戶默認無權限訪問病案，需要經過電子申請審批手續后才可以瀏覽已授權的病案。

-    本科模式：用戶可以訪問自己所屬科室的病案，如需查閱其他科室的病案需要申請。

-    病案權限類型：病案訪問權限分為閱讀、打印和導出三類，每一級權限向下兼容。

-    訪問控制：用戶組權限、科室權限、有效期限制、醫學分類限制、IP地址限制、顯示字段限制和特殊病案鎖定。

-    完整日志：系統自動記錄用戶在系統內所有操作的詳細日志，便于回溯追蹤。

4.       系列化的數字化病案應用幫助醫院提升軟實力

聯眾數字化病案應用系統是由數字化病案瀏覽器、管理工作站、打印工作站、科研工作站和隨訪工作站組成。

-    數字化病案瀏覽器：多種病案檢索和瀏覽的模式，滿足不同類型用戶以個性化的方式查看數字化病案。

-    數字化病案管理工作站：數字化病案應用的后臺管理，包括內外部用戶管理、用戶組管理、功能及病案權限管理、申請審批管理和統計分析等。

-    數字化病案打印工作站：數字化病案打印以及紙質病案復印的管理。

-    數字化病案科研工作站：醫務人員自定義科研模板，從數字化病案中摘錄數據，并可將數據導出到專業統計軟件進行后期建模分析。

-    數字化病案隨訪工作站：針對出院病人按預定義的規則進行電話或信件隨訪。

數字化病案應用系統的具體應用場景如下：

I．病案管理部門

1）系統管理

醫院的病案管理部門（病案室、信息科、醫務科）可以使用數字化病案管理工作站來管理各個系統權限分配、審批授權以及統計使用情況等。主要功能包括：基礎權限管理、病案權限管理、監控中心、病案瀏覽統計等。

2）病案打印、復印服務

病案管理部門使用數字化病案打印工作站為病人、商業保險公司等提供病案打印、復印服務。主要功能包括：打印申請、快速打印、集中打印、集中復印、統計報表等。

3）隨訪工作

病案管理部門可使用數字化病案隨訪工作站完成病人隨訪的工作，也可以為業務科室提供隨訪服務。主要功能包括：隨訪項目管理、隨訪問卷、隨訪規則、樣本數據、電話隨訪、信件隨訪、隨訪記錄、費用統計、數據導出等。

II．醫護人員

1）病案搜索

醫院的醫生、護士等人員可以使用數字化病案瀏覽器來搜索和查看數字化病案。主要功能包括：關鍵詞搜索、高級搜索、自定義搜索、經典搜索、病案圖片瀏覽、病案收藏夾、申請查看、瀏覽歷史等。

2）病案科研

醫生可以使用數字化病案科研工作站輔助完成科研項目。主要功能包括：科研項目管理、科研模板、病案科研、科研研究庫、科研記錄、數據導出等。

5.       病案數字化歸檔實現醫學資源集中管理和利用

病案數字化主要用于解決歷史病案的問題，如果電子病歷完全實現無紙化后就不再需要進行病案數字化，但實現病歷無紙化還需要相當長的時間。目前，醫院使用了電子病歷系統之后，病歷還是需要打印出來由醫生簽字，然后交由病案室歸檔，因而使用電子病歷系統并沒有改變病案管理的實質。

為了適應電子病歷系統應用逐步深入，聯眾提出了全數字化病案的概念，將與病案相關的全部文書、圖像等轉換成統一的圖片格式集中存儲形成全數字化病案，便于檢索使用以及數據挖掘。

-    歷史紙質病案：通過人工翻拍成數字化病案。

-    電子病歷文檔：用轉換程序自動將文檔轉成圖片格式歸檔。

-    LIS/RIS：可以將報告數據轉化成圖片格式檢索或直接檢索。

-    PACS：將報告轉成圖片格式歸檔，通過與PACS系統接口查閱影像。

-    知情同意書等：對知情同意書等需病人簽名的文書，采用翻拍方式加工成圖片歸檔。

-    其他數字信息：其他數字信息也通過相對應的轉換系統處理成圖片歸檔。

6.       病案數字化可以給醫院帶來的收益

1.        妥善保管病案規避法律風險

衛生主管部門要求醫院保管病人的住院病歷不少于30年，并且在發生法律糾紛時由醫院提供證據。為了妥善保管紙質病案達到30年以上，醫院需要投入大量的人力、物力和財力，防止病案丟失或損毀。如果由于病案保管不善，醫院無法提供病案來作為證據時，醫院要承擔全部責任，醫院因此可能要賠付幾十萬甚至上百萬。病案數字化實際上是為病案做了一個數字化的備份，這樣的備份管理起來的難度和花費要小得多。

2.        置換病案占用空間拓展業務

近幾年來，醫院的業務增長迅猛，業務用房越來越緊張。由于業務的快速增長，醫院的病案數量越來越多，需要占用大量的存放空間。通過對病案進行數字化，將紙質病案打包存放在地下室等地方，這樣可以騰出房間用于發展業務。

3.        數字化病案服務病人和社會

病案數字化以后查找更加方便，醫院可以為病人提供更加高效優質的病案復印服務。同時，醫院也可以為醫保部門、司法機關、商業保險公司提供病案服務。醫院可以按物價部門的規定收取合理的服務費用，直接創收。

4.        加強科教研提升醫院軟實力

病案是非常寶貴的醫學資源，很多的科研課題需要利用大量病案。但是，紙質病案查閱不便，會嚴重阻礙醫院科教研工作的開展。病案數字化以后，醫護人員可以在工作站上檢索病案，建立科研或隨訪項目，統計分析結果。數字化病案可以幫助醫護人員提供研究水平和診療水平，從而提升這個醫院的軟實力。

7.       計劃

7.1    數字化加工

目前，按照醫院每月出院按5500份計算，平均每份40頁左右

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