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江蘇省醫(yī)療機構電子病歷管理暫行規(guī)定

時間:2011-04-15 09:14:20  來源:  作者:
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(征求意見稿)

  1、為加強我省電子病歷的管理,規(guī)范電子病歷使用行為,保護電子病歷實施各方當事人的合法權益,特制定本規(guī)定。

  2、實施電子病歷的醫(yī)療機構應具備以下基本條件:
 。1)具有保證電子病歷實施的技術設施;
 。2)使用技術成熟的電子病歷軟件、標準代碼和接口;
  (3)具備保證電子病歷實施的各種安全措施;
 。4)法律、法規(guī)規(guī)定的其他條件。

  3、實施電子病歷的醫(yī)療機構必須高度重視電子病歷的安全問題,建立相應的安全管理制度和安全稽核制度。

  4、用于電子病歷的計算機系統(tǒng)必須符合《中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例》有關安全性、穩(wěn)定性的要求。

  5.電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)學術語、編碼等應符合國家行業(yè)標準。

  6.電子病歷系統(tǒng)運行時間必須準確,時間記錄必須完整。

  7、建立電子病歷應符合以下要求:
  (1)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和江蘇省《病歷書寫規(guī)范》的要求;
 。2)電子病歷的建立應符合國家信息安全管理的要求;
 。3)電子病歷的建立應按照規(guī)定的程序進行;
 。4)建立電子病歷的醫(yī)務人員應取得醫(yī)療機構書寫病歷的資格,并由建立電子簽名;
  (5)醫(yī)務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性;
 。6)凡使用模板技術進行病歷書寫的電子病歷,只能復制描述結構,不得復制內容;
 。7)不允許使用無電子簽名的Word文檔打印病歷。

  8、電子病歷的修改應符合以下規(guī)定:
  (1)醫(yī)務人員應按照醫(yī)師的職責權限修改電子病歷并由修改者電子簽名后方可生效;
 。2)醫(yī)務人員進入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時必須進行身份鑒別;
 。3)修改電子病歷必須留痕:
     電子病歷修改時必須保留原病歷版式和內容;
     電子病歷的修改必須在病歷文本中顯示標記元素和所修改的內容;
     電子病歷修改時必須標記準確的時間。

  9、電子病歷應當采用電子簽名以確保電子病歷的有效性;電子簽名進入電子病歷系統(tǒng)的首次時間,視為電子病歷生成的時間;確認使用自動電子簽名系統(tǒng)的,電子病歷進入自動電子簽名系統(tǒng)的首次時間,視為電子病歷的生成時間。

  10、目前,電子病歷必須同步打印成紙質病歷,并經(jīng)書寫、審核者和/或修改者手工簽名方可生效。

  11.電子病歷存儲要求:
 。1)電子病歷的存儲符合病歷安全的要求,便于檢索和調用;
  (2)電子病歷的存儲暫采取本地備份、異地備份兩種形式;
    3)醫(yī)務人員在書寫或修改電子病歷時應及時在本地備份;書寫或修改完畢后,該病歷信息應即時異地備份;
 。4)實施電子病歷的醫(yī)療機構必須建立異地備份機制;
 。5)歸檔電子病歷應該采取患者一般資料索引與病歷資料分離的原則,在保護患者隱私的前提下盡可能地發(fā)揮病歷在醫(yī)教研領域的積極作用。

  12、本規(guī)定自下發(fā)之日起生效。

 

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