浙江省綜合醫院等級評審標準

1

依法執業

(1）違反《醫療機構管理條例》，評審期內未按時校驗，或有暫緩校驗記錄，或未按核準的診療科目執業

(2）違反《中華人民共和國執業醫師法》、《護士條例》，使用非衛生技術人員從事診療活動，執業的醫師或護士未注冊，不具備獨立執業資格的人員獨立執業

（3）違反《中華人民共和國獻血法》，私自組織血源、采集血液、單采血漿

（4）違反《中華人民共和國傳染病防治法》，造成傳染病傳播、流行或其它嚴重后果

（5）違反《中華人民共和國母嬰保健法》，未取得《母嬰保健技術服務執業許可證》開展相關的母嬰保健技術

（1）現場查看醫院門診診療科目設置情況，抽查住院病歷記錄；查《醫療機構執業許可證》正、副本，診療科目，有效期，校驗記錄    

（2）隨機抽查住院病歷的病程記錄、護理記錄、檢查報告單，查醫師、護士簽名，核對醫師、護士執業證書

（3）查閱輸血科（血庫）及采供血機構的有關資料；急救用血按有關規定執行

（4）查各級疾控部門及衛生行政部門通報

（5）醫院開展遺傳病診斷和產前診斷、婚前醫學檢查、結扎和終止妊娠手術的是否取得《母嬰保健技術服務執業許可證》

(6）抽查藥品進貨渠道、藥品合格證明和標識

（1）有□　　無□

（2）有□　　無□

（3）有□　　無□

（4）有□　　無□

（5）有□　　無□

（6）有□　　無□

 

2

醫療安全

（7）評審期內發生定性為完全責任的一級醫療事故

（7）調閱省、市醫療事故鑒定委員會的鑒定文件

（7）有□ 無□

3

誠信執業

（8）違規發布虛假醫療廣告

（9）提供虛假統計數據和申報材料

（10）偽造、篡改或者銷毀病歷資料造成不良影響

（8）查屬地工商行政管理部門提供的證明

（9）現場抽查有關記錄、文書

（10）查醫學會鑒定書、法院判決書等資料

（10）有□ 無□

4

行風建設

（11）就診病人綜合滿意度＜85%

（12）評審期內發生嚴重職務犯罪或嚴重違紀事件

（11）查當年度同級衛生行政部門紀檢監察機構提供的考核結果

（12）查當地紀委、檢察部門資料

（11）合格□ 不合格□

5

重大事件

醫院在評審期內發生下列事件之一：

（13）因管理原因直接造成重大事件

（14）其它原因造成重大事件隱瞞不報

（13、14）查有關文件、新聞報道、醫院報告、各類登記、會議及總值班記錄

6

指令性任務

（15）未及時完成衛生行政部門下達的指令性/公益性任務

（15）查同級或上級衛生行政部門證明，內容包括對口支援、救災、征兵體檢、招生體檢、防盲、突發公共衛生事件處理等指令性/公益性任務

（15）有□  無□

1

醫院核定床位數

應同時達到下列標準：

(1) 核定床位數

三級甲等 ≥800張

   三級乙等 ≥600張

二級甲等 ≥280 張

二級乙等 ≥120 張

(2)床位使用率：

三級醫院：90—100%

二級醫院：85—100%

(1)查衛生行政部門有效文件

(2)查前一年醫院統計報表

(3)床位使用率按實際開放床位數計算

 

核定床位:       張

開放床位 :      張

床位使用率:      %

 

是□    否□

2

主要�？拼参粩�

大內科、大外科床位相加占醫院總床位百分比：

三級甲等 ≥50%

三級乙等 ≥55%

二級甲等 ≥60%

二級乙等 ≥65%

現場檢查、查看醫院文件

內 科：       %

外 科：       %

是□    否□

3

重癥醫學科床位數

占醫院總床位百分比：

三級甲等≥2.5%

三級乙等≥2.2%

二級甲等≥2.0%

二級乙等≥1.5%

評審前一年醫院業務報表

實地考查中心監護室、獨立設科的重癥監護病房

重癥醫學科床位數： 張

 

是□    否□

4

急診科床位數

占醫院總床位百分比：

三級甲等≥3% （必設EICU且≥1%）

三級乙等≥3%

二級甲等≥3%

二級乙等≥2.5%   

評審前一年醫院業務報表

實地考查急診科

急診科床位數：     張

EICU床位數：      張

是□    否□

5

衛技人員配備

三級甲等：

（1）床位∶衛技人員=1∶1.25 以上

（2）床位∶護理人員（含合同制執業護士，下同）=1∶0.65以上

三級乙等：

（1）床位∶衛技人員=1∶1.15 以上

（2）床位∶護理人員=1∶0.6 以上

二級醫院：

（1）床位∶衛技人員=1∶1 以上

（2）床位∶護理人員=1∶0.55以上

 

中醫藥人員：

床位：中醫藥人員=1∶0.04以上

評審前季度末人事報表

實際開放與核定床位數不一致的，取高位數

（1）床位∶衛技人員=

（2）床位∶護理人員=

（3）床位：中醫藥人員=

 

是□    否□

6

重要部門護理人員配備

 

（1）病房護士與實際開放床位至少達到0.4：1，其中三級醫院優質護理服務示范病房達到0.45：1

（2）ICU護士與實際開放床位比達到2.5：1，其中三級甲等醫院達到2.8：1

（3）手術室護士與實際開放手術床位比達到3：1

（4）麻醉后恢復室護士與實際開放恢復室床位比達到1：2

評審前季度末人事報表

實際開放與核定床位數不一致的，取高位數

（1）病房護士：實際開放床位=         ；示范病房護理人員比例=

(2）ICU護士：實際開放床位

=

(3）手術室護士：實際開放手術床位=

(4) 麻醉后恢復室護士:實際開放恢復室床位=

是□    否□

7

主要臨床科室衛技人員專業技術職務配備

 

三級甲等 三級乙等   二級甲等   二級乙等

(1)急診科   （2A）    （1A）    （2B）     （1B）        

(2)ICU     （1A）    （2B）    （1B）     （1C）   

(3)內 科   （20A）   （7A）    （1A）     （3B）      

(4)外 科   （16A）   （7A）     （1A）    （3B）               

(5)婦產科   （2A）    （1A）     （3B）    （1B）          

(6)兒 科   （3A）    （1A）     （1B）    （1B）              

(7)耳鼻喉科 （1A）    （2B）     （1B）    （1C）        

(8)口腔科   （1A）    （2B）     （1B）    （1C）                        

(9)眼科     （2A）    （2B）     （1B）    （1C）

(10）感染科   （1A）    （2B）     （1B）    （1C）

(11) 中醫科   （1A）    （2B）     （1B）    （1C）

(12）麻醉科   （1A）    （3B）     （1B）    （1C）

(13）護理部門 （2A）    （5B）     （3B）    （1B）

檢查結果填寫方法：主任醫（護）師為A，副主任醫（護）師為B，主治（管）醫（護）師為C

(1)查人事科檔案及資料(包括正式在編、在聘職工和延聘人員。返聘和外聘人員不計。民營醫院全職外聘人員聘期在一年以上的可計在內)

（2）因本區域內有婦產科、兒童醫院，而醫院未設科的，并經衛生行政部門批準，婦產科、兒科可不納入考核

（3）13欺項中允許有一項不合格

(1）急診科   （     ）                

(2）ICU      （     ）                

(3）內 科   （     ）               

(4）外 科   （     ）              

(5）婦產科   （     ）               

(6）兒 科   （     ）                

(7）耳鼻喉科 （     ）                

(8）口腔科   （     ）                            

(9）眼科     （     ）

(10）感染科 （     ）

(11）中醫科 （     ）

(12）麻醉科 （     ）

(13）護理部門（    ）

是□    否□

8

主要二級臨床專科衛技人員專業技術職務配備

 

三級甲等 三級乙等   二級甲等   二級乙等

(1）心內科    （4A）   （1A）     （1B）    （1C）

(2）呼吸科    （2A）   （1A）     （1B）    （1C）

(3）消化科    （2A）   （1A）     （1B）    （1C）

(4）神經內科 （2A）   （2B）      

(5）內分泌科 （1A）   （2B）   

(6）普外科    （4A）   （2A）      （1A）   （1C）

(7）心胸外科 （2A）   （2B）   

(8）神經外科 （2A）   （1A）      （1B）

(9）骨科      （4A）   （1A）      （1B）   （1C）

(10）泌尿外科 （2A）   （2B）

檢查結果填寫方法：主任醫（護）師為A，副主任醫（護）師為B，主治（管）醫（護）師為C

(1)查人事科檔案及資料(包括正式在編、在聘職工和延聘人員。返聘和外聘人員不計。民營醫院全職外聘人員聘期在一年以上的可計在內)

（2））允許有一項不合格

 

(1）心內科    （     ）

(2）呼吸科    （     ）

(3）消化科    （     ）

(4）神經內科 （     ）        

(5）內分泌科 （     ）

(6）普外科    （     ）

(7）心胸外科 （     ） 

(8）神經外科 （     ）

(9）骨科      （     ）

(10）泌尿外科 （    ）

 

是□    否□

9

主要醫技科室衛技人員專業技術職務配備

 

三級甲等 三級乙等   二級甲等   二級乙等

(1）放射科     （2A）    （1A）     （1B）   （1C）

(2）超聲科     （1A）    （2B）     （1B）   （1C）

(3）藥劑科     （1A）    （3B）     （1B）   （1C）

(4）檢驗科     （1A）    （3B）     （1B）   （1C）

(5）病理科     （1A）    （2B）     （1C）

(6）輸血科/血庫（1B）    （1B）     （1C）    （1C）

(7）營養科     （1B）    （1B）     （1C）    （1C）

檢查結果填寫方法：主任醫（護、技）師為A，副主任醫（護、技）師為B，主治（管）醫（護、技）師為C

(1)查人事科檔案及資料(包括正式在編、在聘職工和延聘人員。返聘和外聘人員不計。民營醫院全職外聘人員聘期在一年以上的可計在內)

（2）允許有一項不合格

(1）放射科    （     ）

(2）超聲科     （     ）

(3）藥劑科    （     ）

(4）檢驗科    （     ）

(5）病理科    （     ）

(6）輸血科/血庫（     ）

(7）營養科     （     ）

是□    否□

10

衛技人員學位數

三級甲等：博士數 ≥15      碩士數 ≥80

三級乙等：博士數 ≥1       碩士數 ≥40

二級甲等：碩士數 ≥5

評審前季度末人事花名冊（抽查執業注冊、學位證書）

博士數：         名

碩士數：         名

是□    否□

11

主要職能科室

三級醫院應設立：

院辦、黨辦、人事、醫務、質控、科教、門辦、護理、院感、公共衛生、醫保、信息、設備、財務、總務、保衛

二級醫院應設立：

院辦（黨辦）、人事（保衛）、醫務（質控）、門辦（醫保）、護理、院感、公共衛生、信息、設備、財務、總務

人事任命文件、現場查看；

根據醫院實際情況功能相近的科室可以整合

符合□   不符合□

是□    否□

12

主要臨床科室

 

三級醫院

二級醫院

現場查看并查醫院文件

一級臨床專科設置數：

二級臨床專科設置數：

是□    否□

一級臨床專科

設急診科、ICU、內科、外科、婦產科、兒科、中醫（中西醫結合）科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、精神衛生科、麻醉科、康復科、感染科、全科醫學科

設急診科、ICU、內科、外科、婦產科、兒科、中醫（中西醫結合）科、精神衛生科、麻醉科、感染科、全科醫學科

二級臨床專科

內科：設心血管內科、呼吸內科、消化內科、神經內科、內分泌科、三甲另設其他3個以上�？疲�三乙2個以上

外科：設普外科、心胸外科、神經外科、骨科、泌尿外科，三甲另設其他2個以上專科，三乙一個以上

婦產科：設婦科、產科

兒科：設2個以上�？�

中醫科：設3個以上�？�

二級甲等內、外科各設3個二級學科或學組

中醫科：設2個以上專科或學組

13

主要醫技科室

三級醫院：藥劑科、檢驗科、病理科、輸血科、放射科、超聲科、消毒供應室、營養科和心電圖室、腦電圖室、內鏡室

二級醫院：藥劑科、檢驗科、病理科（二甲）、輸血科（血庫）、放射科、超聲科、消毒供應室、營養科、心電圖室、內鏡室

現場查看，查人事任命文件

符合□   不符合□

是□    否□

14

區域外住院病人比例

三級甲等：≥30%

三級乙等：≥10%

查連續住院號病歷300份

區域外住院病人比例：     %

是□    否□

15

承擔援外、對口支援等醫療工作

根據衛生行政部門下達任務，提供對口支援及保障，實施醫療資源共享

查省、市醫政處證明文件，醫院文件或協作協議、實施狀況

符合□    不符合□

是□    否□

16

傳染病報告

(1)實施傳染病網絡直報

(2)甲類傳染病零漏報

(3)乙類傳染病報告漏報率≤1%

（4）完成規定的專病專報任務

查CDC傳染病報告卡報告結果通報和網絡直報實施情況。

(1）符合□   不符合□

(2）一類傳染病漏報率： %

(3）二類傳染病漏報率： %

(4)符合□   不符合□

是□ 否□

17

感染性疾病管理

發熱、腸道門診獨立設置、布局合理、運轉正常

現場查看

符合□   不符合□

是□ 否□

18

公共衛生任務

（1）開設慢病（高血壓病、糖尿病、精神疾�。╅T診

（2）完成衛生行政部門下達的公共衛生任務

（1）現場查看

（2）查區域疾控中心評價報告，合格率達85%。

（1）有□     沒有□

（2）符合□   不符合□

是□ 否□

19

健康教育

（1）   有專門的防保管理組織，健康教育有專人負責

（2）   醫院設固定的健康教育欄（窗）

（3）   提供健康處方

（1）查負責部門和人員、教育資料底稿

（2）現場查看

（3）現場查看

（1）有□     沒有□

（2）有□     沒有□

（3）有□     沒有□

是□ 否□

20

康復管理

（1）開展運動、物理、作業等康復治療

（2）對出院病人進行康復指導

（3）對社區進行指導

（1）現場查看

（2）抽查出院病歷醫囑

（3）查相關記錄

（1）有□     沒有□

（2）有□     沒有□

（3）有□     沒有□

是□ 否□

21

緊急救援任務

(1)承擔突發公共衛生事件處置和災害事故的緊急救援任務

(2)有突發公共衛生事件的應急預案

（1）省市衛生行政部門提供資料

（2）突發公共衛生事件的應急預案

(1)符合□   不符合□

(2)有 □     沒有□

是□ 否□

22

院際會診

按照《醫師外出會診管理暫行規定》執行，不得推諉拖延

查衛生行政部門的有關記錄；

查醫院會診登記

符合□    不符合□

是□    否□

23

扶貧助困

（1）   有惠民措施

（2）   開展政府指定的其他扶貧項目

（3）   特殊人群便民服務

（1）查相關措施與設施

（2）查相關文件與資料

（3）現場查看

 

（1）符合□     不符合□

（2）符合□     不符合□

（3）有□     沒有□

是□ 否□

24

環境保護

（1）   醫療廢棄物管理符合要求

（2）   污水處理符合要求

（3）   醫院廢氣排放符合要求

（1）查廢棄物管理制度及措施，現場查看

（2）現場查看污水處理設施及監測記錄

（3）查食堂、鍋爐、焚燒爐等廢所排放監測記錄

（1）符合□     不符合□

（2）符合□     不符合□

是□ 否□

25

年門急診人次

三級甲等 ≥ 80萬人次

三級乙等 ≥ 70萬人次

二級甲等 ≥ 30萬人次

二級乙等 ≥ 10萬人次

評審前一年醫院業務報表及財務報表

年門急診人次： 

是□    否□

26

年出院人次

三級甲等 ≥2.5萬人次   

三級乙等 ≥2萬人次

二級甲等 ≥1萬人次

二級乙等 ≥0.3萬人次

評審前一年醫院業務報表及財務報表

年出院人次：

是□    否□

27

手術類別

四類（含）以上手術比例：

三級甲等 ≥30%

三級乙等 ≥15%

三類（含）以上手術比例：

二級甲等 ≥30%

二級乙等 ≥15%

查連續3個月的麻醉紀錄單或HIS系統

四類（含）以上手術比例：    %

三類（含）以上手術比例：    %

是□ 否□

28

平均住院日

三級醫院 ≤12天

二級醫院 ≤10天

評審前一年醫院業務報表（干部、康復病房除外）

平均住院日：    天

是□    否□

29

出院者平均醫藥費用

(1）年度增長率不超過本地區GDP增長率

(2）不高于同一地區同一級別醫院上一年度平均值的110%

評審前一年省衛生廳和醫院財務報表

（1）年度增長率：     %

（2）住院均次費用：   元

是□    否□

30

每門急診人次平均收費水平

(1）年度增長率不超過本地區GDP增長率

(2）不高于同一地區同一級別醫院上一年度平均值的110%

評審前一年省衛生廳和醫院財務報表

（1）年度增長率：     %

（2）門急診均次費用：   元；

 

是□    否□

31

藥品收入占業務收入比例

三級醫院 ≤45%

二級醫院 ≤50%

評審前一年醫院財務報表

藥品收入占業務收入比例：    %

是□    否□

32

百元消耗

（1）百元醫療收入的醫療支出費用不高于全省同一等級醫院上一年度平均值

（2）百元醫療收入消耗衛生材料費用不高于全省同一等級醫院上一年度平均值

評審前一年省衛生廳和醫院財務報表

（1）百元醫療收入的醫療支出費用：   元

（2）百元醫療收入消耗衛生材料費用：    元   

是□    否□

33

管理費用支出比例

 

管理費用占業務支出比例不高于全省同一等級醫院上一年度平均值

 

評審前一年醫院財務報表

管理費用占業務支出比例：     %

是□    否□

34

國家、省、市級學（協）會分支機構主委數

三級甲等：省級以上主委≥3名（省級醫院）或副主委≥5名

三級乙等：省級以上副主委≥2名或市級以上主委≥3名

二級甲等：市級以上副主委≥1名或市級以上委員≥3名

查國家、省、市學（協）會相關資料

省級以上主委數：

省級以上副主委數：

市級以上主委數:

市級以上副主委數:

市級以上委員數:

是□    否□

35

科研立項數

三級甲等：廳局級以上30項（國家級1項=省部級3項=廳局級9項，

下同；省級醫院至少國家級1項，其它醫院至少省部級3項）

三級乙等：廳局級以上12項（須有省部級1項以上）

二級甲等：廳局級1項或縣（市、區）級5項

二級乙等：縣（市、區）級≥2項

 

按時結題率≥ 90 %

查評審前五年內國家、省、市、縣科技行政管理部門，部、廳、市級（省級學（協）會A類相當于廳局級）項目任務書

國家級:    項

省部級:    項

廳局級:    項

縣（市、區）級 :   項

 

按時結題率:     %

是□ 否□

36

科技獎勵數

三級甲等：廳局級以上10項（國家級1項=省部級3項=廳局級9項；省級醫院至少省部級二等級1項，其他醫院至少省部級三等獎1項）

三級乙等：廳局級以上5項（廳局級二等獎以上至少1項）

二級甲等：廳局級1項或縣（市、區）級2項

二級乙等：縣（市、區）級1項

查評審前五年內相關管理部門獲獎證書

國家級獲獎數：      項

省部級獲獎數：      項

廳局級獲獎數：      項

縣（市、區）級獲獎數：      項

是□ 否□

37

重點學科、重點實驗室數

重點學科（包括重點扶植、省市共建學科和縣級龍頭學科；重點學科群1個=重點學科2個）與重點實驗室總數（國家級1個=省部級2個=廳局級4個）：

三級甲等：廳局級以上≥5個

三級乙等：廳局級以上≥2個

二級甲等：縣（市、區）級以上≥1個

查項目任務書、醫院對重點學科、重點實驗室的配套措施及實施

國家級：                個

省級：                  個

廳局級：                個

縣（市、區）級：        個

是□ 否□

38

教學與進修

（1）三級醫院須為高等醫學院校教學醫院

（2）接收進修人員所在醫院級別和數量：

三級甲等：≥2個三級和4個二級甲等醫院

三級乙等：≥4個二級以上醫院

二級甲等：≥4個二級醫院或社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）

二級乙等：≥2個社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）

（1）查文件

（2）查醫院相關記錄

（1）是□    否□

（2）三級甲等:     個

三級乙等:     個

二級甲等:     個

二級乙等:     個

是□ 否□

39

住院醫師規范化培訓

（1）查醫院培訓記錄

（2）查培訓記錄

（1）符合□    不符合□

（2）符合□    不符合□

是□ 否□

繼續教育

（1）醫院繼續醫學教育對象的學分達標率為100%

（2）承擔繼續教育項目數：

三級甲等：國家級≥5項 且 省級≥20項

三級乙等：省級≥5項

二級甲等：省級≥1項

（1）檢查繼教對象的學分登記資料（2）查評審前五年內國家、省級繼教委下發的項目文件及按項目執行情況

（1）符合□    不符合□

（2）國家級:      項

省級：       項

 是□ 否□      

(1)實行院長負責制，班子成員分工明確，并實行管理問責制

(2)重大決策、重要干部任免、重大項目安排、大額資金使用等須經領導班子討論并按管理權限和規定程序報批

(3)醫院績效工資分配方案需經職代會討論并通過

(1)查管理分工、相關文件

(2)查醫院黨政班子重大事項集體討論會議記錄

(3)查職代會記錄

是□ 否□

42

醫院發展規劃與計劃

有醫院五年發展規劃和年度工作計劃，經職代會討論并通過

查醫院文件及職代會記錄

有□    沒有□

是□    否□

43

院務公開

（1）對社會公開：單位基本情況、服務信息、行業作風建設、患者就醫須知

（2）對服務對象公開：各種服務收費項目、標準，醫院投訴管理部門及其辦公地點、聯系方式，醫療糾紛處理途徑和程序

（3）對內部職工公開：重大決策、重要人事任免、重大項目安排及大額度資金使用情況，職工權益，藥品、設備等物資購置情況，出國考察等情況

（1）查醫院門戶網站、公告欄

（2）查相關文件、記錄，實地查看相關內容

（3）查院內網站

（1）符合□   不符合□

（2）符合□   不符合□

（3）符合□   不符合□

是□    否□