一個(gè)心力衰竭患者的全數(shù)字化護(hù)理
數(shù)字化護(hù)理已經(jīng)在業(yè)界呼喚了多年，但從臨床應(yīng)用的角度看，進(jìn)展不是很大，多有不盡人意處。秦珍是某醫(yī)院的護(hù)士，她總是夢想著有一天讓信息化技術(shù)成為自己工作的好幫手，真正幫助自己處理一部分繁瑣的工作，減輕那些核對(duì)醫(yī)囑，記賬、不斷轉(zhuǎn)抄護(hù)理記錄的工作。
目前在國內(nèi)市場上的與HIT有關(guān)的廠商分成了幾大陣營：HIS廠商從藥房收費(fèi)入手，到臨床醫(yī)囑記賬；EMR廠商從醫(yī)療文書入手，到臨床電子病歷文檔；LIS廠商關(guān)注實(shí)驗(yàn)室；PACS廠商關(guān)注影像科室及其內(nèi)部流程；HRM廠商關(guān)注財(cái)務(wù)和運(yùn)營；還有的廠商關(guān)注專科化的信息系統(tǒng)，如手術(shù)麻醉科，感染科，供應(yīng)室等等。沒有一個(gè)廠商是可以完整實(shí)現(xiàn)所有業(yè)務(wù)的，即缺少一統(tǒng)江湖的武林盟主。各HIT廠商都在“醫(yī)院”這條船上同舟共濟(jì)，前仆后繼。醫(yī)院倒閉的很少，而死掉的公司倒是層出不窮。話說回來，對(duì)于臨床的醫(yī)護(hù)人員來說，不管哪家公司的系統(tǒng)，以前是從無到有，現(xiàn)在則希望更好用更便捷。看看外面的世界，互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的多么迅速，網(wǎng)購、微博、團(tuán)購、智能手機(jī)，每一波新潮涌動(dòng)，都帶來了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、產(chǎn)業(yè)格局的調(diào)整和人們生活方式的變化。
在眾多廠商面前，設(shè)計(jì)統(tǒng)一的工作界面一直是一個(gè)夢想。對(duì)醫(yī)生來說，醫(yī)囑、病歷是最重要的兩種文書記錄。兩者本身就是不可分割、互相關(guān)聯(lián)的，現(xiàn)實(shí)中卻要在兩個(gè)系統(tǒng)里實(shí)現(xiàn)，十分不便；對(duì)于臨床的醫(yī)護(hù)人員來說，從患者就診開始，一系列數(shù)據(jù)都應(yīng)該被系統(tǒng)捕捉，若能通過一個(gè)統(tǒng)一的平臺(tái)界面來顯示醫(yī)囑以及醫(yī)囑的執(zhí)行過程，并能書寫病歷文檔及處理院內(nèi)會(huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診，還能接入醫(yī)療設(shè)備，把設(shè)備的參數(shù)直接寫入病歷，應(yīng)該是最理想的過程。下面以一個(gè)心力衰竭患者為例，來說明數(shù)字化應(yīng)該如何影響現(xiàn)在的診療行為：
急診入院
患者，女性，75歲，退休工人，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促、胸悶5月余，加重半天”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，因癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，收入本院急診。
患者入急診后立刻進(jìn)行查體，在一臺(tái)全自動(dòng)功能體檢機(jī)上，患者的體溫、血壓、心率、呼吸等數(shù)據(jù)為T 36.8℃，BP 225/116mmHg，P125次/分，R 40次/分，被自動(dòng)采集，并由護(hù)士確認(rèn)后自動(dòng)計(jì)入病歷。急診醫(yī)生對(duì)患者記錄病歷如下：聽診雙肺呼吸音粗，雙肺聞及大量濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，律齊，雙下肢輕度水腫。診斷為急性左心衰。急診醫(yī)生給予患者初步的強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管治療后癥狀改善仍不明顯，轉(zhuǎn)專科治療。
該患者被轉(zhuǎn)入CCU治療，醫(yī)生首先使用自己的ID號(hào)登錄臨床平臺(tái)系統(tǒng)，查看患者病史，之前在急診所做的任何檢查、治療及結(jié)論都被準(zhǔn)確、清楚地記載下來，無一遺漏。
CCU醫(yī)生首先對(duì)該患者開立檢查和檢驗(yàn)電子醫(yī)囑：
- 心電圖（ECG）檢查。
- B型鈉尿肽（BNP）、血肌酐（Cr）、肌鈣蛋白T（TnT）。
- 動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/span>
醫(yī)生開立醫(yī)囑后，護(hù)士的工作平臺(tái)上代表該患者的圖標(biāo)將會(huì)閃爍，提示護(hù)士有新的電子醫(yī)囑產(chǎn)生，護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑后執(zhí)行相應(yīng)的醫(yī)囑，床旁心電圖機(jī)、動(dòng)脈血?dú)鈨x的數(shù)據(jù)會(huì)通過標(biāo)準(zhǔn)的串行接口接入系統(tǒng)，醫(yī)生和護(hù)士的工作界面上會(huì)直接顯示心電圖的圖形和動(dòng)脈血?dú)鈨x測得的數(shù)據(jù)。檢驗(yàn)科的Cr,TnT等數(shù)據(jù)通過LIS系統(tǒng)也回傳到了同一界面下。醫(yī)生不僅可以在自己的工作平臺(tái)上看到電子醫(yī)囑的執(zhí)行狀況，而且相應(yīng)的重要結(jié)果也通過時(shí)間軸的方式顯示出來，點(diǎn)擊進(jìn)入即可查看詳細(xì)的情況。該患者的ECG檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，未見心肌缺血表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查，查得B型鈉尿肽（BNP） 42488.0 pg/ml、血肌酐（Cr） 180μmol/L、肌鈣蛋白T（TnT）0.102ng/ml，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示呼堿代酸、低氧血癥。
經(jīng)過以上的數(shù)據(jù)匯總和統(tǒng)一分析，對(duì)患者進(jìn)行初步治療：
1. 首先改善患者的各種缺氧癥狀，使患者血氧飽和度升至95%以上、呼吸平緩，調(diào)節(jié)患者酸堿平衡至正常水平。
給予患者高流量鼻導(dǎo)管氧氣吸入，在吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑；
建立深靜脈置管，靜脈注射嗎啡，實(shí)施強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療；
在患者的電子重癥記錄單上嚴(yán)格記錄尿量，持續(xù)自動(dòng)讀取血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)，根據(jù)血壓的波動(dòng)調(diào)整硝普鈉的泵入速度，輸液泵的數(shù)據(jù)自動(dòng)顯示在床旁護(hù)理人員的電腦顯示屏上。
2. 調(diào)節(jié)血壓至合理水平，增加心排血量。
持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)的變化，定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)，及時(shí)糾正電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂。電腦根據(jù)持續(xù)監(jiān)測的數(shù)據(jù)自動(dòng)繪制以上數(shù)據(jù)的趨勢圖，可以自定義區(qū)間為日、周或任意的時(shí)間段。
電腦自動(dòng)監(jiān)測輸液泵的參數(shù)，人工控制靜脈補(bǔ)液速度約在20-30滴/分。
系統(tǒng)自動(dòng)為患者生成每日的重癥護(hù)理記錄單，記錄設(shè)備的數(shù)據(jù)和人工觀測結(jié)果，以便正確做出護(hù)理記錄、護(hù)理評(píng)估和護(hù)理總結(jié)。
調(diào)整治療方案
患者經(jīng)3天治療，常規(guī)藥物效果不佳，急性肺水腫難以得到徹底解決。對(duì)該患者進(jìn)行了專家會(huì)診。患者的主治醫(yī)師借助信息系統(tǒng)的知識(shí)庫尋找該疾病的最佳解決方案，然后與主任醫(yī)師討論后，決定給予患者行雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療（BiPAP）。即通過鼻面罩采用雙水平氣道正壓來提供壓力支持通氣，吸氣時(shí)提供一個(gè)較高的吸氣壓（IPAP），可幫助患者克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，降低吸氣肌負(fù)荷，減少患者呼吸肌做功和耗氧量；呼氣時(shí)機(jī)器自動(dòng)轉(zhuǎn)換至一個(gè)較低的呼氣壓（EPAP）相當(dāng)于呼氣末正壓（peep），可對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓，起到機(jī)械性支氣管擴(kuò)張作用，防止細(xì)支氣管的氣道陷閉，增加通氣量，增大功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善通氣血流比例，提高PaO₂, 使肺泡內(nèi)CO₂有效排出，從而達(dá)到提高PaO₂，降低PaCO₂的目的。治療過程中設(shè)備的參數(shù)被系統(tǒng)實(shí)時(shí)采集，并記錄到電子病歷數(shù)據(jù)庫中。
治療后
經(jīng)20天住院治療，電子病歷記錄患者神智清楚，精神可，無發(fā)熱、咳痰，無胸悶、胸痛、氣促，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕性啰音，雙下肢無水腫，尿量正常，Cr 120μmol/L，心率波動(dòng)于75-90次/分，竇性心率，律齊，BP（120-160）/（50-80）mmHg，已停用無創(chuàng)通氣及相關(guān)藥物治療，心功能得到改善，各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)已正常或接近正常。醫(yī)師討論后決定出院。患者電子病歷做歸檔處理。
治療過程中，護(hù)士的記賬也實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化，檢查類醫(yī)囑、檢驗(yàn)類醫(yī)囑、藥品類醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)自動(dòng)進(jìn)行記賬，一次性耗材通過掃描條碼自動(dòng)完成記賬，即護(hù)士在床旁的移動(dòng)推車上配備有無線條碼掃描設(shè)備，在給患者使用輸液器、敷料的過程中通過簡單的掃描即可確認(rèn)記賬。各種移動(dòng)設(shè)備應(yīng)用于臨床，增加臨床工作的準(zhǔn)確度，提高工作效率。系統(tǒng)對(duì)每位醫(yī)護(hù)人員都要求唯一的身份認(rèn)證和識(shí)別，確保每一個(gè)臨床操作都自動(dòng)計(jì)入臨床人員的工作日志。系統(tǒng)不僅會(huì)統(tǒng)計(jì)患者每日的賬單，還會(huì)統(tǒng)計(jì)醫(yī)生和護(hù)士每日的操作，形成每日工作列表，用于統(tǒng)計(jì)工作量，進(jìn)行績效考核。
無線網(wǎng)絡(luò)及終端的發(fā)展使得多平臺(tái)的展現(xiàn)成為必然，專用的PDA產(chǎn)品、PAD等用于輔助臨床的工具已經(jīng)開始得到廣大醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可。未來的各種臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)還將延伸到醫(yī)護(hù)人員的手機(jī)上，系統(tǒng)被設(shè)計(jì)成一個(gè)個(gè)的APP隨意下載，自動(dòng)安裝到不同的智能手機(jī)上，醫(yī)生輸入自己的賬號(hào)就可以通過無線網(wǎng)絡(luò)登錄臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行簡單的查看、刪除、修改等設(shè)置，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)帶給人們的不僅是生活方式的改變，也有工作方式的便捷。
信息系統(tǒng)真正可以成為臨床工作人員的好幫手，以上的場景并非遙不可及，而是在很多方面已經(jīng)有所突破。綜上所述，對(duì)于一個(gè)數(shù)字化醫(yī)院來說，首先是臨床系統(tǒng)數(shù)字化，把來自臨床中所有設(shè)備和系統(tǒng)的數(shù)據(jù)全部采集到一個(gè)系統(tǒng)中，在臨床業(yè)務(wù)上實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的界面，對(duì)醫(yī)療全過程通過系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)管，包括人員操作，設(shè)備數(shù)據(jù)，流程管理。發(fā)揮信息輔助決策和技術(shù)支撐的作用，達(dá)到信息技術(shù)與管理、診療規(guī)范和日常監(jiān)管的有效融合。
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