病人ID號:是系統中識別某一病人唯一號。同一姓名、性別,甚至于其它基本信息完全一致,但病人ID號不 一樣,則在《天健醫院信息》系統中被認為是兩個不同病人。使用"病人ID號"串起病人的所有數據,包括病人基本信息、診治數據、病程記錄、檢查/檢驗申請及報告單、費用等。"病人ID號"是《天健醫院信息》系統中病人信息線的源頭。
住院號:病人住院時,由住院登記程序分配給病人,對住院病人進行標識。
病案號:病人住院的病案在進行歸檔時,給每份病案分配的號碼。有的醫院把住院號作為病案號,來管理
病人的病案,所以住院號也可以作為病案號。
就診序號:對病人每次就診標識,由門診系統自動產生當天中唯一。作用是輔助門診收費提高速度。
處方號:對醫生下達的每張處方進行的唯一標識,由系統自動產生。
檢查號:病人進行不同類別的檢查時,會產生檢查結果或物理資料(例;膠片)此號對其進行標識。 (病理號和檢驗號也類似)
收據號:是醫院向病人收取每筆費用時(例:住院預交金),醫院開出的收據標識。
發票號:是醫院向病人收取每筆費用時(例:住院預交金),醫院向病人開出的工商管理票據。
結帳號:醫院內部收款員對自己收取的款項到財務部門進行結帳產生的標識號。
醫保帳號:是醫保病人的唯一標識,醫保病人的所有個人信息、帳戶金信息及醫療費信息都與之關聯;若企業職工醫院類型的醫療保險,則該號在本企業內部唯一;若用于社會醫療保險的定點醫院,則該號在醫院所屬醫保中心轄區內唯一,為交換數據方便。
醫保帳號和天健醫院信息系統中ID號的關系
"病人ID"是天健醫院信息系統中病人在醫院就診用的唯一標識,醫院內部唯一。用病人ID可以將醫保病人的帳戶信息和"天健醫院信息"系統提供的醫療信息關聯起來。目前"天健醫院信息"系統包括醫保帳戶管理模塊,門診收費和住院收費管理實現了醫保病人的處理,可按醫保字典完成醫保病人費用的分攤以及與醫保中心的醫保數據交換。所以醫保病人應分配ID號。
病案管理
主要管理醫院病案歸檔、質控、存儲、傳輸。實現了資源共享,醫護人員要把病案定期歸檔、也可以隨時把出院病歷以學習病歷的形式予以調取,進行學習或查閱病人的病情。
1、病案結構和組成
在院病人的住院病歷內容如下:
病歷首頁、入院記錄、病程記錄、會診記錄、手術、麻醉、醫囑記錄單、檢查報告單、檢驗報告單、病理報告單、體溫單等等
2、病案編目
醫院病案收入醫院的病案室,病案編目人員要對病案首頁中病人疾病診斷結果依據國際疾病編碼(ICD碼)進行疾病診斷重新編目
3、病案流通
病案流通包括病案歸檔、病案借閱、病案傳輸三部分內容。
4、病案質控
病案質控主要是監控病案內容的一致性,提高病案質量。病案質控流程分三級進行質控:科級質控、質控室質控、院級質控。
(1) 病房質控:科級監控
經治醫師(書寫病案)--主治醫師/主任進行(科級監控)--提交到病案室
(2) 病案室質控:質控室監控
先進行裝訂修正--病歷質量小組進行(質控室監控)--病案上架入庫
(3)醫院質控:院級質控
醫務科/院辦進行(院級質控)
5、病案查詢/統計
病案常見問題統計分析表:反映醫院常見的問題出現的科室和醫生。
科室病歷質量統計表:反映各科室甲乙丙病歷率,回退率,遲交率等。
病歷歸檔率、監控與提問題情況次數等報表。
在病案室經常用到一些查詢功能有病人信息查詢、報病危、病重病人查詢,歸檔處理,延期未提交病歷查詢等
第一條(病人信息主線/電子病歷線):
病人在醫院就診的過程中,會產生病人的基本信息和醫生、護士對病人的診療信息,病人在院期間,這些信息醫院相關的各部門共享;病人出院后,這些信息匯集在一起,提交給醫院病案室,形成電子病歷。作為病人在醫院就診治療的一個檔案記錄,同時也是醫院的一部分教學、科研資源。
其中:
身份登記:產生病人基本信息:病人的ID、姓名、年齡、性別、出生日期、出生地址,通訊地址等
門診醫生站:產生門診病人的在門診部整個就診過程的診療信息
住院登記:產生住院病人的住院號、入院科室、病情診斷、入院日期等
護士工作站:產生病人的床位號,病情、經治醫生、三測單等護理信息
醫生工作站:產生病人的首頁、病程記錄、醫囑、會診等診療信息
檢查/檢驗/手術/血庫:產生病人在院的檢查/檢驗/手術/用血等治療信息
第二條(病人費用主線):
醫院是一個有償服務的機構,病人在醫院接受各種各樣的治療和護理,相應會產生各種各樣的費用信息,匯集到住院收費處。從圖上我們可以看出,所有費用發生依據是價表。
其中:
門診收費:門診病人的所有費用主要是通過門診收費來計價產生
護士工作站:通過計價單,錄入病人在本工作站發生的一些費用
后臺劃價:后臺劃價就產生需要通過后臺計價的醫囑的費用信息
藥品/檢查/檢驗/手術:由相應執行科室進行計價產生相應費用信息
住院收費:住院病人在院期間發生的所有費用的匯總處,對病人進行費用審核、結算。
第三條(物流主線):
醫院在運營和病人就診過程中,會伴隨著物質和藥品的消耗、使用,這樣就形成物流信息。
其中:
臨床藥局:產生住院藥房的藥品物流信息。
門診藥局:產生門診藥房的物流信息。
藥庫:產生本院與外界和本院藥局的藥品物流信息。
器械庫:產生醫院的器械流通信息。
高/低消耗品:產生醫院的消耗品的物流信息
我們醫院信息系統基于三條信息主線:電子病歷線、費用線、物流線,每個子系統或子模塊大都會覆蓋到兩條或三條主線,希望大家一定要貫穿主線思想,在學習每個模塊時具體認識模塊中的功能體現了那條主線。例:“許多模塊對病人預交金判斷”這體現費用線貫穿;檢查預約劃價產生病人電子病歷信息和費用信息,所以此模塊覆蓋了電子病歷線和費用線兩條主線!
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醫囑:是醫生為病人制定的各種治療、檢查、護理等具體診療措施和方案,由醫生開寫,護士執行。
HIS系統中醫囑是電子病歷的核心信息,是病人費用產生的源頭。醫囑分長期醫囑和臨時醫囑
長期醫囑:是在一定階段內相對不變的診療醫囑。系統中執行多次、需要停止。
臨時醫囑:是在診療過程中臨時下達的診療醫囑。系統中僅執行一次、是實時下達實時停止。
復合醫囑:是由一條主醫囑和一條或多條子醫囑構成,醫囑用藥途徑和頻次按主醫囑為準。
例:主醫囑500ML葡萄糖注射液 子醫囑青霉素鈉1支和清開靈一支
多組輸液醫囑:如果醫生想讓病人輸多瓶液體(連續進行),醫生下達第一組為醫囑途徑為靜脈輸液,那么第二組就為續靜滴(這樣會省出所計的材料費用)。
病案:是病人在院診斷治療信息的匯總,是醫療活動的信息載體,是醫療、教學和臨床研究的寶貴資料。主要包括:首頁、病程、醫囑、檢查、檢驗、麻醉/手術、治療等;并且要求保持所有信息完整且保持前后一致。HIS系統病案管理有病案編目、質控、流通。
首頁:是對住院病案全部資料的濃縮,包括病人基本信息、住院及出入轉信息、診斷及手術信息費用信息,這些信息可供進行病案編目、病案查詢統計、科研資料數據等。
病程:是病人在院診斷治療情況的最詳細的記錄,是病案組成的一部分。
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