一、上級醫(yī)師查房記錄本（主任或副主任醫(yī)師或科主任）
要求記錄查房時間、病室、床號、患者姓名、性別、年齡、住院病情、診斷、查房者姓名、職稱，著重記錄上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導作用，提出指導性意見。從以下六個方面查房：1、檢查病歷書寫質(zhì)量，提出修改意見；2、審查疑難病癥及急危重癥的診斷、治療計劃；3、對重大手術(shù)審查手術(shù)方案，檢查術(shù)前準備情況，提出指導意見；4、解決主治醫(yī)師（或住院醫(yī)師）提出的診療問題，對診斷不明的病例能提出進一步確診的思路和方法；5、對是否作出特殊檢查作出決定，并對病人進行進一步的詢問和檢查；6、對下級醫(yī)師的治則、治法、方藥提出指導意見，對病因、病機、順逆、預后進行分析估計，對疑難病提出指導性的參考文獻。
二、疑難病討論記錄本：
對診斷不明或治療效果不佳的疑難病例進行討論，要求記錄時間、地點，參加人員、主持人（該科的學術(shù)帶頭人，主治以上職稱）。經(jīng)治醫(yī)師報告病史，各級醫(yī)師意見，重點記錄診斷、治療方面的確切意見，主持人總結(jié)，記錄醫(yī)師簽名等。
三、急危重癥搶救記錄本：
要求記錄搶救時間（具體到分）、地點、參加搶救全體人員姓名、職稱；患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷。詳細記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的過程，搶救的詳細經(jīng)過及措施，以及搶救結(jié)果（成功或失�。�，記錄者簽全名。
四、死亡病例討論記錄本：
對因治無效而死亡的住院病人要在死亡一周之內(nèi)完成討論（尸體解剖者尸解前討論）。要求記錄討論時間、地點、參加人員、主持人（學科帶頭人，主治以上醫(yī)師或醫(yī)務科組織），經(jīng)治醫(yī)師報告病史，死者姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號、死亡時間、死亡診斷（包括中醫(yī)、西醫(yī)兩種診斷），詳細記錄診斷治療經(jīng)過，病情惡化經(jīng)過、搶救經(jīng)過及主要措施，記錄死因分析及應吸取的教訓，主持人總結(jié)，記錄者簽全名。
五、醫(yī)療質(zhì)控記錄本：
此本占全科質(zhì)控分數(shù)的50%，它集中反映科內(nèi)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的水平，根據(jù)醫(yī)院分級管理對各科的要求，對科內(nèi)病歷書寫存在的問題進行分析，找出原因，提出下一步整改措施，對各種率進行統(tǒng)計分析，對未完成的指標應找出原因，并提出解決辦法和整改措施，可每月、季、半年和年終各分析一次。
六、會診記錄本：
包括請進來、派出去的會診。重點記錄請進來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡，住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會診結(jié)論詳細記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。
七、業(yè)務學習記錄本：
記錄院內(nèi)或科內(nèi)舉辦的講座，記錄時間、地點、主講人、參加學習人員、內(nèi)容，亦可將科內(nèi)人才培養(yǎng)計劃、措施及落實情況記錄本內(nèi)。
八、差錯事故記錄本：
要求記錄差錯事故發(fā)生的時間、地點、對象、原因、責任人、處理情況及應吸取的教訓和今后的對策。
九、實習帶教本：
要求記錄實習生帶教老師姓名、職稱，實習期間帶教計劃。如每周實習工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計劃可采用表格式。本科實習結(jié)束后應及時給予考評。
十、科會記錄本：
記錄時間、地點、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等（如傳達上級有關文件、院里的有關決議、政治學習內(nèi)容等）。
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