科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責
科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責
一、在科主任的領(lǐng)導和院質(zhì)管科的指導下負責本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負責質(zhì)控達標。
二、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。
三、對執(zhí)行十三項核心制度情況進行檢查。
四、對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。
五、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見。
六、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主任督促落實。
七、定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。
質(zhì)控員職責
質(zhì)控員職責
一、在科主任、護士長的領(lǐng)導下，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。
二、臨床質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。
三、醫(yī)技科室質(zhì)控員應注意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫規(guī)范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。
四、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實情況。
五、向院質(zhì)管科匯報科室質(zhì)量管理運行情況及質(zhì)控工作改進建議。
醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議制度
醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議制度
一．醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每年召開2-3次會議，全面貫徹醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，研究總結(jié)工作。
二．會議由質(zhì)量管理委員會主任主持，全體委員參加。
三．會議討論分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問題，防范、處理醫(yī)療事故方面的重大事項。定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定
醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度
醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度
一、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，每周定期或不定期對本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行檢查。對本科醫(yī)護人員的理論知識和技術(shù)操作情況每月進行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對本科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫(yī)療、護理質(zhì)量檢查標準進行逐條逐項評價。
二、院級醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每月定期或不定期組織科室交叉質(zhì)量檢查，負責對全院各科室各專業(yè)進行質(zhì)量檢查。根據(jù)出現(xiàn)問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫(yī)務科協(xié)調(diào)解決。
三、每周院長行政查房對全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行不定期監(jiān)控。
四、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責對出現(xiàn)有爭議醫(yī)療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領(lǐng)導討論。
醫(yī)療質(zhì)量和安全教育制度
醫(yī)療質(zhì)量和安全教育制度
一、保證醫(yī)療質(zhì)量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫(yī)療質(zhì)量安全教育是保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提，所以必須加強醫(yī)療安全教育工作。
二、醫(yī)務科、護理部負責對全院醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全教育工作。各科主任、護師長負責對本科醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全教育工作。
三、通過定期召開科主任、護士長會議強調(diào)加強醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性，通過專題講座形式對全院醫(yī)護人員進行安全意識教育，并通過檢查、監(jiān)督醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情況進行考評，根據(jù)考評結(jié)果進行獎懲并通報，以強化醫(yī)護人員醫(yī)療安全意識，做到警鐘長鳴。
四、科主任、護士長利用科室召開會議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學習法律法規(guī)、診療規(guī)范及醫(yī)院下發(fā)的提高醫(yī)療質(zhì)量的管理規(guī)定并要求大家遵照執(zhí)行，提高醫(yī)護人員的醫(yī)護人員的安全意識和技術(shù)水平。
醫(yī)療質(zhì)量控制方案
醫(yī)療質(zhì)量控制方案
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的生命線，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，質(zhì)量管理年我們做了大量工作，使我院醫(yī)療質(zhì)量有了明顯提高，為保證我院醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，現(xiàn)制定本方案。
一、目的
通過科學的質(zhì)量管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，建立正常嚴謹?shù)墓ぷ髦刃�，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，減少醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故，提高廣大業(yè)務人員業(yè)務素質(zhì)；促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷提高。
二、目標
通過全院醫(yī)療質(zhì)量控制方案的推行，提高全員質(zhì)量意識，建立明確的職責權(quán)限，相互監(jiān)督與制約，相互協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化、制度化，設施規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率、使我院醫(yī)療質(zhì)量達到二級甲等中醫(yī)院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級考核管理組織和三級質(zhì)量控制體系，醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，成立醫(yī)療質(zhì)量控制科，臨床醫(yī)技科室主任、護士長及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量控制小組；由業(yè)務院長負責，醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科、感染辦等組織負責制定全院各相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量管理目標和考核標準，結(jié)合我院實際情況制定相關(guān)的工作制度及各級各類人員職責，各科結(jié)合本科業(yè)務工作實際制訂診療護理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、功能、教學科研、病案質(zhì)量實行全面綜合管理。
2、建立三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由業(yè)務院長擔任組長，成員由醫(yī)務科、質(zhì)控科、感染辦、護理部等職能科室主任，對臨床科室醫(yī)、技、護監(jiān)督考核，各科質(zhì)控小組對本科醫(yī)療質(zhì)量進行指導考核，形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，院質(zhì)量檢查考核小組，科室質(zhì)控組三級質(zhì)量管理考核體系。
3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及鑒定委員會，分別負責相關(guān)事務工作。
四、嚴格各項規(guī)章制度的貫徹落實
1、嚴格依法執(zhí)業(yè)，建立準入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業(yè)務、新項目的準入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁跨專業(yè)收治病人。
2、嚴格執(zhí)行各種診療護理操作規(guī)范，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，各科主任、護士長及質(zhì)控小組要認真負責，嚴把醫(yī)療每一個環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。
3、嚴格各項醫(yī)療、護理規(guī)章制度的貫徹落實，重點對核心制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督執(zhí)行。
五、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度，感染辦堅持下科室了解情況，檢查衛(wèi)生標準監(jiān)測結(jié)果，認真落實醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳遞染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。
六、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學習業(yè)務知識，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關(guān)，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。
七、建立缺陷管理制度，各個醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴把質(zhì)量關(guān)，科主任和護士長分別是科室醫(yī)療、護理質(zhì)量的第一責任人；建立業(yè)務人員技術(shù)缺陷檔案。各醫(yī)技科室應嚴格標準，規(guī)范操作，操作人員是直接責任人。
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醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案
醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案
臨床科室質(zhì)量標準
一、內(nèi)科系列（適合于兒科及所有臨床科室的一般質(zhì)量標準）
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規(guī)章制度，加強對核心制度13條的落實和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達的各項任務。
2、科主任和護士長是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。
3、住院病歷應符合規(guī)范要求:按中醫(yī)及西醫(yī)病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時間內(nèi)完成，病歷采集真實、完整。術(shù)語規(guī)范，嚴格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應符合國家統(tǒng)一標準，西醫(yī)診斷應符合《國際疾病分類》要求。加強"三基"訓練。嚴格三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)生書寫病歷上級醫(yī)師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。
4、首次病程記錄應在規(guī)定的時間內(nèi)完成，應包括疾病特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計劃。邏輯推理性應強。診療計劃合理。住院30天以上必須有住院小結(jié)。修改病歷必須有上級醫(yī)師簽名，疑難危重病例會診及死亡病例討論應有記錄和登記。甲級病案書寫率≥90%，中醫(yī)人員書寫中醫(yī)病歷應≥90%，中西醫(yī)結(jié)合人員書寫中醫(yī)病歷≥60%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。
5、新入院病人48小時內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房應有分析指導意見，能體現(xiàn)指導水平。上級醫(yī)師應在查房病程記錄后簽字確認。
6、出院各項記錄內(nèi)容完整無缺項，診斷符合率應>90%，治愈好轉(zhuǎn)率應在90%以上。床位使用率≥80%，院內(nèi)感染≤10%。
7、急診入院的危重病人應早診斷、早治療，上級醫(yī)師查房指導應及時到位。治療方案應安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。一、二線醫(yī)師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內(nèi)容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫(yī)療事故為零。
8、各科制定切實可行的突發(fā)醫(yī)療事件應急預案和搶救工作流程圖。全科成員應熟悉掌握預案并按其執(zhí)行。
9、科室急救設備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。
10、醫(yī)囑書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。合理應用抗生素，按抗生素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。
11、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實。
12、嚴格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報工作，要求漏報率為零。
13、各項檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項目的必要性有說明，對主要檢查項目結(jié)果有分析意見和綜合評判記錄。
14、嚴格按醫(yī)保和合療規(guī)定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者并重復同意和簽字。
15、科主任臺帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結(jié)。
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醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則
一、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容
（一） 基礎醫(yī)療質(zhì)量管理
基礎醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。
1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。
2、人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務，充分調(diào)動人員的積極性。
3、服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、產(chǎn)物科、后勤科、供應室、等科室、深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。
4、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。
（二） 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。
1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。
2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題�？浦魅巍�護士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。
3、 抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。
⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。
⑵、抓好查對工作。
⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。
⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。
⑸、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。
⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。
⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。
⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。
⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。
⑽、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。
⑾、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。
⑿、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。
⒀、病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。
(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：
1、 單病種管理：
（1）、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。
（2）、規(guī)范診療方案。
（3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。
（4）、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。
2、質(zhì)量指標管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。
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二、醫(yī)療質(zhì)量控制
醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負責醫(yī)療質(zhì)量控制。
醫(yī)療質(zhì)量改進是指為提高醫(yī)療服務質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。
1、 醫(yī)療質(zhì)量控制的職責：
（1）、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。
（2）、科室主任（護士長）及科室質(zhì)量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。
（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（醫(yī)務科、護理部、后勤、設備、）對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設備進行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務副院長負責安排、組織檢查。
2、 療質(zhì)量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。
3、 醫(yī)療質(zhì)控的方法：
（1）、上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。
（2）、科主任（護士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。
（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進行檢查。
（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質(zhì)量改進，從而提高和確保質(zhì)量。
（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。
（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質(zhì)量提高。
（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。
4、 不合格醫(yī)療服務的處理：
（1）、醫(yī)務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務。
（2）、不合格醫(yī)療服務處理程序：
①科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務的擴大和造成不良后果。
醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務，應給科室質(zhì)量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。
②對不合格醫(yī)療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。
③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。
④對不合格醫(yī)療服務當事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。
⑤當醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。
⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務科負責接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。
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突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案
突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案
根據(jù)中華人民共和國國務院制定、頒發(fā)的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》，特制定本預案。
一、設立突發(fā)事件應急處理領(lǐng)導小組。醫(yī)院領(lǐng)導擔任總指揮，負責對醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理的統(tǒng)一領(lǐng)導，統(tǒng)一指揮，實行責任追究制。
二、領(lǐng)導小組下設辦公室，有醫(yī)院相關(guān)部門負責人組成
成立醫(yī)療救護、消毒防疫、專家技術(shù)、后勤保障安全、政治思想宣傳5個組和一支應急隊。醫(yī)院各行政主管部門、各科室及各部門在各自職責范圍內(nèi)做好應急處理的有關(guān)工作。
三、此項工作應當遵循原則
預防為主，常備不懈的方針，貫徹依靠科學，統(tǒng)一領(lǐng)導，反應及時，措施果斷，加強合作的原則。
四、建立應急報告制度
（一） 有下列情形之一的應當在立即向醫(yī)院主管部門報告：
1、發(fā)生或者可能發(fā)生的傳染病爆發(fā)、流行的；
2、發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的愛滋病、肺炭疽的病人、病原攜帶者以及疑似的病人；
3、發(fā)生或者可能發(fā)生的重大食物和職業(yè)中毒事件；
4、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)群體性疾�。�
5、發(fā)生毒劇物品、放射源物品等丟失的。
（二） 發(fā)現(xiàn)乙類傳染病病人、病原攜帶者以及疑似的病人的應當在事件發(fā)生后6小時向醫(yī)院主管部門報告。
（三） 發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人、病原攜帶者以及疑似的病人的應當在事件發(fā)生后12小時向醫(yī)院主管部門報告。
五、醫(yī)務處、護理部、門診部、院感室負責突發(fā)事件的日常監(jiān)測，并確保監(jiān)測與預警系統(tǒng)的正常運行。
六、醫(yī)院定期組織醫(yī)務人員進行突發(fā)事件應急處理相關(guān)知識、技能的培訓及演練。
七、任何單位及個人對突發(fā)事件不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、緩報、謊報。
八、接到報告后指揮部應當組織力量對報告事項調(diào)查核實、取證，采取必要的控制措施，及時報告調(diào)查情況并決定是否啟動突發(fā)事件應急預案。
九、突發(fā)事件應急預案啟動后各個部門人員須立即到達規(guī)定崗位，服從指揮部統(tǒng)一指揮、調(diào)動。
十、應急預案啟動后，辦公室有權(quán)指揮各個職能部門及科室；有權(quán)調(diào)配各科室的儀器、設備。辦公室緊急征用五樓宣傳中心辦公室一間。單獨值班、設專線電話>4部，備有1~2部直撥電話及傳真、錄音、復印設備。
十一、應急預案啟動后所有在職人員必須無條件服從指揮部及辦公室的調(diào)動、安排。
十二、應急預案應當根據(jù)事件的變化和實施中發(fā)現(xiàn)的問題及時修訂、補充。
十三、對于新發(fā)現(xiàn)的突發(fā)傳染病、不明原因的群體性疾病、重大食物和職業(yè)中毒事件可請示上級衛(wèi)生行政主管部門制定相關(guān)的技術(shù)標準、規(guī)范和控制措施。
十四、在診治中發(fā)現(xiàn)甲類傳染病的疑似病例，應當在2日內(nèi)作出明確診斷。
十五、甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽的病人、病原攜帶者以及疑似的病人死亡后，尸體由其所在科室負責消毒處理，處理后應立即火化。
十六、甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽的病人、病原攜帶者以及疑似的病人轉(zhuǎn)診或死亡后，應對病人接觸區(qū)域、儀器及物品等進行終末消毒。
十七、各部門應密切配合，相互協(xié)作，恪盡職守，積極配合行政主管部門的工作。
十八、醫(yī)院及時組織、培訓第二梯隊人員，適時接替第一批人員。
十九、醫(yī)院停車場保留必要的車位、通道，由保衛(wèi)處負責疏導、指揮車輛。
二十、附則：本預案用語含義如下：
1、突發(fā)公共衛(wèi)生事件：指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。
2、傳染病病人、疑似傳染病病人：符合《中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定管理的傳染病診斷標準》的病人和疑似病人。
3、病原攜帶者：指感染病原體無臨床癥狀，但能排出病原體的人。
4、爆發(fā)：指在一個局部地區(qū)，短期內(nèi)，突然發(fā)生5例同一傳染病病人。
5、流行：指一個地區(qū)某種傳染病發(fā)病率顯著超過該病歷年的一般發(fā)病率水平。
二十一、本辦法自發(fā)布之日起施行。
突發(fā)事件應急預案細則
突發(fā)事件應急預案細則
總 則
第一條 為了有效預防、及時控制和消除突發(fā)事件的危害，保障醫(yī)院廣大職工及就醫(yī)者的身體健康與生命安全，維護正常的醫(yī)療秩序，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》，制定本預案。
第二條 本預案所稱突發(fā)事件是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會及醫(yī)院公眾健康、環(huán)境安全及正常醫(yī)療秩序嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物中毒和職業(yè)中毒、醫(yī)院感染爆發(fā)流行、核素泄漏、重大醫(yī)療事故、水、電、醫(yī)療設施等的質(zhì)量事故、水災、火災、臺風、地震、戰(zhàn)爭、動亂、恐怖事件及其他嚴重影響公眾健康、環(huán)境安全及正常醫(yī)療秩序的事件。
第三條 突發(fā)事件的應急處理工作，應遵循依法管理、預防為主、強化培訓、適時演練、平戰(zhàn)結(jié)合、常備不懈的方針，貫徹統(tǒng)一領(lǐng)導、分級負責、及時應對、快速反應、措施果斷、科學處置、協(xié)調(diào)合作的原則。
第四條 在突發(fā)事件的應急處理過程中，有不負責任、不履行崗位職責、不服從指揮調(diào)度、散布謠言、擾亂醫(yī)療秩序、危害公眾健康等行為者，按照《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》和醫(yī)院《獎懲條例》的有關(guān)規(guī)定處理，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第五條 醫(yī)院各有關(guān)部門應根據(jù)各自的職責開展防治突發(fā)事件相關(guān)的科學研究，建立突發(fā)事件應急調(diào)查、現(xiàn)場救護、傳染源隔離、衛(wèi)生防護、監(jiān)測檢驗、監(jiān)督檢查等工作所需物資、設備、設施、技術(shù)與人才資源的儲備，做到有備無患，防患未然。所需經(jīng)費列入醫(yī)院財務預算。
第六條 對參加突發(fā)事件應急處理的工作人員，應根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定給予適當補助和保健津貼，并根據(jù)其表現(xiàn)給予相應的獎懲。
組織管理
搶 救 制 度
搶 救 制 度
第一條：為了保證急危重病人能夠得到及時有效的治療，提高搶救的成功率，制定本制度。
第二條：各級各類醫(yī)務人員要熟練掌握心肺復蘇技能，急診科、重癥監(jiān)護病房及其他涉及急危重病人處理的科室工作人員要掌握急救醫(yī)學理論和搶救技術(shù)。
第三條：醫(yī)院建立院內(nèi)急救、搶救網(wǎng)絡及應對社會突發(fā)事件醫(yī)療小分隊，成立院級急救、搶救小組，小組成員掌握急救醫(yī)學理論和搶救技術(shù)，保持通訊暢通。
各科室配備的急救、搶救設備和物品要每日檢查，確保完好。搶救藥品要每日清點，確保所有搶救藥品在保質(zhì)期內(nèi)，數(shù)量不足時隨時補充。
第四條：急診、各病區(qū)必須設置搶救室，搶救室不得用于其它用途。
第五條：對急危重病人嚴格履行首診負責制度，開放急救綠色生命通道，對病人的診療進入優(yōu)先程序，危急生命情況時，不得因病人未交錢等各方面的原因拒絕或延緩對病人的緊急處置。搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)、程序進行工作。
第六條：搶救的同時應設法與病人的家屬取得聯(lián)系，尊重病人家屬的知情權(quán)及取得病人家屬的知情同意。緊急情況時，患者病情危重，需進行有創(chuàng)診療措施，若無法同患者家屬取得聯(lián)系，為搶救患者生命，可在征得醫(yī)務處或總值班人員同意后進行。事后及時將診療情況向病人家屬通報，并將通報的內(nèi)容和家屬的意見記錄在病歷上。
第七條：搶救結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師應在6小時內(nèi)拒實補記搶救的過程。
急危重癥救治的實施辦法
急危重癥救治的實施辦法
醫(yī)院的急診擔負著對急性病、傷與慢性病急性發(fā)作等突發(fā)疾病和意外災害事故的治療工作。急診病人具有疾病的突發(fā)性與危重性、病種的多科性、救治的復雜性與連續(xù)性、病人和家屬的急躁性等特點。針對我院的具體情況，我們按照層級負責制的管理模式和院科兩級的管理體制，為了避免醫(yī)療事故和嚴重差錯發(fā)生，保證急危重癥病人綜合救治成功率，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，強化醫(yī)院應急能力和行之有效的急救組織系統(tǒng)，實施程序管理。
一、建立管理系統(tǒng)，明確崗位職責：
急危重癥院內(nèi)綜合救治的程序管理，就是按照醫(yī)務人員不同的工作能力、工作崗位，通過綜合組織協(xié)調(diào)，進一步放大院內(nèi)綜合救治管理的功效。具體措施：
1、成立決策層組織機構(gòu)———以院長為組長，業(yè)務副院長為副組長的急危重癥院內(nèi)綜合救治領(lǐng)導小組，對院內(nèi)綜合救治行使決策權(quán)和指揮權(quán)。
2、醫(yī)務科與護理部是具體職能辦事部門，對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理等進行全程監(jiān)控，在綜合救治過程中起組織、協(xié)調(diào)、反饋和輔助管理的作用。
3、為了彌補科室技術(shù)力量不足，醫(yī)院分科成立急危重癥綜合救治專家小組，做為實施綜合救治高層次的技術(shù)力量。
4、各科科主任與護士長、醫(yī)技科主任等做為科室管理層，負責安排本科人員和設備，組織實施綜合救治。
5、執(zhí)行操作層則是由急診科、臨床科室和醫(yī)技科室等一線的醫(yī)護人員組成。
二、 抓好科內(nèi)救治，提高環(huán)節(jié)質(zhì)量：
各科科主任、護士長做為基層管理者是院內(nèi)綜合救治的成功關(guān)鍵所在，負責科室內(nèi)的一切救治活動，負有指揮所屬的門急診與住院部各級各類醫(yī)務人員去具體執(zhí)行操作相關(guān)的診療護理工作的職責。各臨床科室要完善落實三級醫(yī)師負責制、急救常規(guī)，嚴格執(zhí)行交接班制度，通過各種學習、每周的業(yè)務查房和每月的行政查房、醫(yī)療質(zhì)量評比、病歷評比、單病種醫(yī)療質(zhì)量考核等多種方式，督促科室醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度和疾病診療護理常規(guī)，抓好急危重癥病人的接診、檢查、診斷、會診、治療、療效評價各個診療護理環(huán)節(jié)。
三、發(fā)揮專家作用，實施綜合救治：
急危重癥綜合救治專家組是由醫(yī)護技藥等專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)經(jīng)驗豐富的高中級醫(yī)務人員組成，負責為院內(nèi)綜合救治提供技術(shù)保障。
1、急救專家小組的工作職責：在醫(yī)院院內(nèi)急危重癥綜合救治領(lǐng)導小組的統(tǒng)籌領(lǐng)導下，共同參與科內(nèi)、科間急診會診、全院急診會診、院外會診以及重大手術(shù)過程。指導和參加對急危重癥病人的綜合救治和術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后專業(yè)醫(yī)療活動。
2、急救專家小組的工作準則：依照有關(guān)規(guī)章制度和診療常規(guī)開展醫(yī)療工作，個人充分發(fā)表�？圃\治意見，經(jīng)過集體討論會商，最后形成綜合救治方案并予以實施。嚴禁科室各自為政，自行其事。各科室之間的多學科協(xié)作在救治過程中起到十分重要的作用。要求科間急診會診應做到隨請隨到，不誤時機；臨床科與手術(shù)麻醉、醫(yī)技科、藥劑科，一線與后勤之間等要有主動服務觀念，確保急救綠色通道全天候暢通。
四、注重工作“盲點”，確保醫(yī)療安全：
實施綜合救治時要特別注意“一個時間”，落實“二個重點”，實現(xiàn)“三個統(tǒng)一”，做到“四個到位”。即注重節(jié)假日、夜間及交接班對病人就診易于疏忽的時間；落實醫(yī)療質(zhì)量和護理質(zhì)量標準；實現(xiàn)集體討論會商與個人分工負責的統(tǒng)一，講求診療原則與結(jié)合具體情況的統(tǒng)一，遵從規(guī)章制度與迅速實施救治的統(tǒng)一；做到有關(guān)救治人員要及時到位，診療護理行為要及時到位，醫(yī)療安全管理要及時到位，支持保障措施要及時到位。
五、樹立時間觀念，嚴格急診程序：
急診室是我院接診救治急診患者的第一道關(guān)口，各醫(yī)護人員要樹立非常的時間觀念，嚴格執(zhí)行急診程序，確保及時接診、及時救治、及時會診、及時手術(shù)。
1、急診室值班醫(yī)護人員必須24小時堅守崗位，全面掌握急診診療常規(guī)，熟練掌握急診救護技能。
2、急診值班醫(yī)師24小時在急診診室候診，外出不得超過5分鐘，而且必須向保安及值班護士通告去向，急診值班護士24小時在急診治療室候診，不許休息。
3、一般急診患者直接到急診診室就診。
4、危急重癥患者就診：
（1）、急重癥患者至醫(yī)院，保安立即用輪椅或平車推至搶救室。
（2）、值班護士接診后，立即初步處理簡單搶救，如檢查生命體征、吸氧、開通靜脈通路。并通知值班醫(yī)師。
（3）、值班醫(yī)師必須1分鐘內(nèi)到搶救室，立即按操作程序進行搶救，沉著、冷靜、緊張，醫(yī)護團結(jié)合作。
（4）、必要時通知二線醫(yī)師參加搶救，二線醫(yī)師5分鐘內(nèi)到崗。
（5）、如遇重大情況，通知三線，立即啟動相應急救專家小組，在院急救小組成員5分鐘內(nèi)到崗，院外急救小組成員30分鐘內(nèi)到崗。
（6）、患者病情經(jīng)搶救平穩(wěn)后，收至病房進一步治療。
5、急診患者直接就診，不用掛號，收費處見處方或治療單一律加收科室治療費3.5元。
6、危急重癥患者就診，一律先搶救、先治療、先檢查、先用藥、后開單、后收費，必要時實行急診押金制。藥劑科、放射科、功能科、檢驗科等要全力配合，執(zhí)行四先二后，做到床頭檢查、快速出具報告。
7、24小時急救電話69525599，由值班醫(yī)護人員接聽，并及時通知各相關(guān)人員到崗，做好一切準備。
8、120或999救護送我院病人，由急診室設專用登記本，登記患者姓名、初步診斷、時間、救護車牌號等。
六、維護急救設備，完備急救藥品：
急診室、各病區(qū)搶救設備及藥品，是保障急救成功率的基礎，各科必須做到專人專管、擺放有序、使用方便，確保搶救工作順利進行。
1、搶救藥品：搶救藥品要齊全，固定位置擺放，專人定期檢查，并有登記、檢查記錄，以防缺漏過期。
2、搶救器械：擺放有序，性能良好，如常用的心電圖機、血壓心電監(jiān)護儀、吸痰器、氣管插管、加壓皮球、手電等，專人定期檢查、登記，有問題及時修理。
臨床科室、醫(yī)技科室質(zhì)量考核細則表
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項目
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內(nèi)容
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分值
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得分
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科室管理
︻
臺帳
︼
︻
25分
︼
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質(zhì)量控制登記本
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5
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各種學習及三基考核登記本
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3
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交接班本
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2
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出入院病人登記本
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2
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討論（疑難、死亡病歷）登記本
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2
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危重病人搶救登記本
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2
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大型查房登記本、大型會診登記本
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2
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帶教本
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2
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醫(yī)療缺陷、投訴登記本
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2
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新技術(shù)、論文投送、在職培訓登記本
|
1
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醫(yī)德醫(yī)風、滿意度、意見建議登記本
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1
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科室規(guī)劃、工作總結(jié)
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1
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醫(yī)療文書
︻
40分
︼
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病歷內(nèi)容及時完成、真實
|
5
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格式正確
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5
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中醫(yī)參與情況、辯證施治
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5
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三級查房（頻率、記錄）
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5
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各種知情同意填寫合理、簽字程序完備
|
3
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疑難、死亡病歷討論
|
5
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出院記錄、死亡記錄、搶救記錄
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5
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術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄(手術(shù))
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5
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新生兒腳印、嬰兒出院記錄（產(chǎn)科）
|
2
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診療情況
︻
15分
︼
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合理檢查：對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查、結(jié)果分析
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5
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合理用藥：抗菌素分級管理、指針，其它藥物指針
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5
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合理治療：治療方案安全合理、治療效果有評價分析
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5
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醫(yī)療安全
︻
20分
︼
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急救藥品、物品完備合格
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3
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院內(nèi)急會診
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3
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跨科收治
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3
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手術(shù)審批（手術(shù)）
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2
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傳染病的隔離治療及上報
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2
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醫(yī)療廢物的處理
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2
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醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故情況
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5
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醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃
2007年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃
2007年我院要堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題，把追求社會效益，維護群眾利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。特制定以下工作計劃：
1、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，在“醫(yī)療質(zhì)量服務年”活動的基礎上，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故當作重中之重的工作。嚴把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，各科室嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度。增強責任意識，注重醫(yī)療活動中的動態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項告知制度。加強質(zhì)控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規(guī)范》和評分標準執(zhí)行，處方書寫按《處方管理辦法》和處方評價執(zhí)行。
2、優(yōu)化醫(yī)療服務流程以提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎。科室、服務標識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實效，增強服務意識，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。
3、實施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育，是加強醫(yī)療質(zhì)量的基礎。加強全院醫(yī)務人員的素質(zhì)教育使醫(yī)院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業(yè)道德觀；需要強烈的責任感、事業(yè)心、同情心；樹立牢固的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識；在院內(nèi)全面開展優(yōu)質(zhì)服務和“安全就是最大的節(jié)約，事故就是最大的浪費”活動，激發(fā)職工比學習、講奉獻的敬業(yè)精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。
4、建立完善的質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。建立符合醫(yī)院實際的質(zhì)量管理體系，醫(yī)院成立以院長、副院長、醫(yī)務科和各臨床科室為成員的質(zhì)量管理，質(zhì)量控制考核領(lǐng)導小組，負責全院質(zhì)量管理工作。全院形成了主要領(lǐng)導親自抓；分管領(lǐng)導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的格局。加強醫(yī)療質(zhì)量管理堅持平時檢查與月、季、年質(zhì)控相結(jié)合，嚴把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，確保終末質(zhì)量關(guān)。“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫(yī)師”查房制度。組織院內(nèi)職工學習衛(wèi)生法律、法規(guī)、制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，并記入個人業(yè)務檔案。通過開展以醫(yī)療業(yè)務管理，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為目標的全方位質(zhì)量管理工作，使醫(yī)院的各項工作達到綜合目標責任制預期目的，醫(yī)療質(zhì)量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無醫(yī)療事故發(fā)生，醫(yī)療糾紛少，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。
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